Incidenten verminderen? 4 typische problemen bij verbeterprojecten in de Zorg

 

“Je moet eerst leren lopen voor dat je kunt rennen” wordt weleens gezegd. Dit gaat ook op voor vele verbeterprojecten, zoals bij Lean Six Sigma.

Bij een zorginstelling hebben wij een Lean Six Sigma project gestart met als doel: het verminderen van incidenten.

Incidenten zijn niet gewenst. Ze zijn gevaarlijk, soms dodelijk. Incidenten gebeuren wel maar vaak kan er wel iets aan gedaan worden om die te voorkomen.

In de langdurige zorg hebben instellingen een uitgebreide registratie over incidenten.

Dus ik dacht dat we genoeg data hadden om het probleem snel te kunnen analyseren en ook te verbeteren.

Maar we moesten pas op de plaats maken…

Te veel incidenten…maar welke en waar?

Zoals we bij elke Lean Six Sigma project doen, gaan we het probleem zo concreet mogelijk beschrijven. Daarvoor hebben wij de data van de incidentenregistratie gebruikt om te zien …

– hoe veel incidenten er waren in het afgelopen jaar

– wat voor soort een incidenten waren er

Er waren dus van de totale aantal incidenten in de afgelopen jaar 70% waren valincidenten.

Ons verbeterproject gaat dus focussen op het reduceren van valincidenten. De rest “vergeten” wij. Dit is een typische aanpak van ALLE Lean Six Sigma verbeterprojecten die we doen in de Zorg (en daarbuiten).

Vervolgens moesten wij kijken WAAR de meeste valincidenten gebeuren. Deze zorginstelling heeft meerdere zorglocaties dus we gingen kijken naar de Pareto-verdeling van valincidenten per locatie.

Ons projectteam heeft gekozen voor één van de top 3 locaties met de meeste valincidenten, om daar verder te gaan met het verbeterproject.

 

Typisch probleem #1: Projectfocus

Als u een Lean Six Sigma (maar ook andere) verbeterprojecten met meetbare verbeteringen wil uitvoeren dan is het bepalen van de focus (scope) van zo’n project is van cruciaal belang.

Daarvoor heeft u data nodig en de toepassing van de 80/20 regel (Pareto-wet) zoals in het bovenstaande voorbeeld.

Anders gaat u tijd verliezen, maakt u geen noemenswaardige voortgang en uiteindelijk verliest u en uw team de moed.

Dit is de nummer 1 reden waardoor veel projectteams / werkgroepen op houden te bestaan.

In ons geval focust ons project op het verminderen van valincidenten op Locatie 3.

 

Wat zijn de redenen van valincidenten?

Dankzij de registratie van valincidenten konden wij ook onderzoeken wat de verdeling is per reden. Zie onderstaand grafiek – voor locatie 3:

De verdeling van de valincidenten naar oorzaken liet zien dat bijna 60% van de oorzaken waren geregistreerd als Onbekend. En dit leidt ons tot het 2e typische probleem.

 

 

Typisch probleem #2: Data-kwaliteit

Het hoge percentage van valincidenten waar de oorzaak onbekend is heeft onze team verbaasd. Helaas was dit ook het geval bij alle andere locaties.

Toen wij gingen kijken per individueel geval, op basis van de registratie van de zorgmedewerker, konden wel vaak opmaken wat de reden was van het vallen.

Hierdoor was het duidelijk dat de registratie – dus de kwaliteit van de data – EERST moest verbeterd worden voor dat we de valincidenten daadwerkelijk konden verlagen.

Data eerst daarna pas de analyse.

Met andere woorden: “Goede data is meer waard dan een uitstekende analyse”.

Dit gaf ons projectteam een nog scherpere focus en ons doel werd uiteindelijk:

“Verminderen van valincidenten met reden Onbekend op Locatie 3”

 

Typisch probleem #3: Registreren om te registreren

Doordat we de registratie van de valincidenten van de laatste maand opnieuw hebben beoordeeld, bleek dat de 60% van de valincidenten met oorzaak Onbekend was gedaald naar 19% omdat we de oorzaken toch terug konden vinden in de opmerkingen van de zorgmedewerkers.

We hebben kunnen constateren dat de medewerkers niet precies wisten waarvoor de registratie bedoeld was.

Dit kom ik in de Zorg vaker tegen. Medewerkers registreren omdat het van hen wordt gevraagd – vaak door wet en regelgeving.

Alleen er ontbreekt vaak uitleg:

– Waarom is het belangrijk om goed te registeren?

– Hoe moet de medewerkers registreren?

– Wat gebeurt er met de data? Wat wordt ermee gedaan?

Vooral dit laatste brengt ons naar het 4e typische probleem.

 

Typisch probleem #4: Registratie is niet gelijk aan ACTIE

De zorgmedewerkers worden vaak belast met veel administratief werk. Ook hier bij de valincidenten waren er 3 administraties die met valincidenten te maken had.

Het enige wat ontbrak was ACTIE om de valincidenten terug te dringen.

Door de vele registraties komt men in de Zorg niet meer toe om iets te DOEN met de data, om iets aan pakken.

En dit is precies wat we doen met Lean Six Sigma.

>>> Wilt u ook eindelijk niet alleen maar registreren maar ook aanpakken?

Bel dan voor een gratis consult op 055 – 737 00 02 of stuur uw email naar peter.herku@hercon.nl.

Om terug te komen op ons project: wij hebben de medewerkers uitgebreid getraind in het registreren van valincidenten. Uitgelegd dat we met de data aan de slag gaan om de daadwerkelijke valincidenten te kunnen verminderen. Hiervoor is hun medewerking onmisbaar om tot verbeteringen te kunnen komen.

Iedereen begreep het.

Iedereen was verbaasd dat dit nog niet eerder was uitgelegd.

Iedereen vond belangrijk om het beter te doen.

Resultaat in 4 maanden

We zijn er in geslaagd om de onbekende oorzaken te verminderen in 4 maanden tijd van 60% naar 14,7%. Onze doelstelling is om onder de 10% te blijven en dat gaat ook wel lukken.

Nu kunnen wij in een nieuwe project daadwerkelijk aan de slag gaan met het verminderen van de aantal valincidenten.

Maar we moesten eerst leren lopen voordat we gaan rennen.

Met vriendelijke groet,

Peter

[content_box_blue_50Percent]
Heeft u nog vragen?
M.Sc. Peter Herku MBA, Lean Six Sigma Coach

055 – 737 00 02

06 – 55 30 10 94

[/content_box_blue_50Percent]